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《系统整合临床医学-四川大年夜学》急性化脓性

2020-03-18 | 人围观

  华中医院.胃肠外科 杨 烈 副传授,急性化脓性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜(peritonium) 掩饰于腹腔内完整、延续的膜 壁腹膜parietal peritoneum 腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜visceral peritoneum 内脏外表,浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官,,West China Hospital of S.C.U.,解剖,壁腹膜 体神经安排,痛觉敏感,定位准确 脏腹膜 自立神经安排,钝痛,定位不准确,,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜的特色 间皮细胞及结缔组织构成 皱襞多,面积大年夜(1.72 ㎡, 与皮肤面积相等) 半透膜腹水轮回,,,West China Hospital of S.C.U.,心理感化,腹膜渗出和接收决定其感化 润滑感化 渗出大年夜批液体,润滑腹腔,增加脏器之间摩擦 接收感化 可接收少量渗液、血液、毒素、空气 进攻感化 能渗出少量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 →稀释毒素,吞噬细菌和异物,防止感染分散 渗出纤维蛋白,易构成纤维性粘连,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔peritoneal cavity 壁腹膜与脏腹膜的潜伏间隙 人体十分的体腔,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔分大年夜、小腹腔,即腹腔和网膜囊 二者经网膜孔相通,腹腔,网膜囊,温氏孔,,,,,,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔 男性密闭, 女性经过输卵管腹腔口与体外相通,,West China Hospital of S.C.U.,解剖,大年夜网膜 丰富的脂肪组织、血管 “安康卫士” 包裹、填塞病灶,使炎症局限,,West China Hospital of S.C.U.,腹膜炎定义、分类,定义细菌性或非细菌性致病要素累及腹膜,招致腹膜爆发的炎性修改。 分类 致病要素细菌性、非细菌性(创伤、出血、炎症) 临床经过急性、亚急性、慢性 累及范围局限性、弥漫性 原病发灶原发性、继发性 非单一疾病是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的合营临床表现,,West China Hospital of S.C.U.,病 因,原发性腹膜炎 原病发灶位于腹腔外 自觉性腹膜炎 致病门路 血行播散婴幼儿多见 逆行感染女性 直接分散泌尿系 透壁感染肠道菌群移位 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大年夜肠杆菌,West China Hospital of S.C.U.,病 因,继发性腹膜炎继发于腹腔内病变 最罕见的腹膜炎 病因腹内脏器穿孔、坏逝世、外伤、腹内脏器炎症分散、手术污染、内脏决裂出血等 主要细菌大年夜肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 常混淆感染,毒性强,West China Hospital of S.C.U.,绞窄性肠阻塞 肠穿孔,外伤、憩室炎 并穿孔,肝脓肿决裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 阻塞穿孔,宫外孕决裂 卵巢囊肿/黄体决裂,病 因,继发性腹膜炎,West China Hospital of S.C.U.,急性弥漫性腹膜炎,累及全部腹膜的急性化脓性炎症,,West China Hospital of S.C.U.,病理心理,腹膜反应 充血→水肿→少量渗出 肠道反应 蠕动增强→削弱→肠麻木,水、电解质及酸碱代谢 体液损掉→血容量锐减→血管升压素、醛固酮渗出→水钠收受接管增强, 掉钠大年夜于掉水→低钠血症、低钾血症、酸中毒,低血容量反应血容量锐减、毒素、疼痛→心血管反应(呼吸快、心率快、血压降低)→感染性休克→逝世亡,West China Hospital of S.C.U.,病理心理,年轻体壮、抵御力强、病菌毒力弱、病变轻,可被邻近脏器和大年夜网膜包裹,局限性腹膜炎,接收流掉,局限性脓肿,康复,,,,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,原发疾病表现 腹膜炎表现 表现纷歧 消化道急性穿孔 急性胆囊炎坏疽穿孔 急性阑尾炎坏疽穿孔 急性坏逝世性胰腺炎,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,腹痛 最主要的临床表现 激烈, 继续性, 全腹 水平与病因、炎症轻重、年纪等有关 以原病发灶处最严重,消化道症状 恶心、呕吐 腹胀、中断排便排气 肛门手下坠感,便意,感染中毒症状发热、心悸、大年夜汗等,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,通俗状况 急性痛苦病容,愚昧体位 体温降低、脉搏增快,血压正常→降低 感染性休克表现 面色苍白、看法阻碍(神志冷淡→苏醒 、湿冷 高热、脉细速、呼吸浅快、血压降低,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部检查 视诊腹胀 腹式呼吸削弱、消失 叩诊鼓音 移浊 肝浊音界增加或消失 听诊肠鸣音削弱或消失,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部触诊 腹膜炎标记性体征 压痛tenderness 反跳痛rebound tenderness 肌主要muscular tension,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,直肠指检 直肠前壁触痛、丰满、包块 妇科检查 宫颈举痛,,,,West China Hospital of S.C.U.,辅佐检查,血惯例 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 CT首选(全腹部增强CT最好) 腹腔渗液、游离气体, 腹腔实质性脏器病变 腹部正侧位平片 肠腔积气 肠麻木现象 膈下流离气体 B超 腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,West China Hospital of S.C.U.,辅佐检查,诊断性穿刺腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺,West China Hospital of S.C.U.,辅佐检查,诊断性穿刺 依据穿刺液的性质辨别病因 草绿色透明---TB 黄色 混浊含胆汁 食品残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏逝世性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠阻塞 不凝血---腹腔实质脏器决裂出血,West China Hospital of S.C.U.,诊断与辨别诊断,诊断 病史 典范体征 辅佐检查 可否腹膜炎原发or继发原发灶 辨别诊断 原发性腹膜炎---外科治疗 继发性腹膜炎---多需外科治疗,West China Hospital of S.C.U.,治疗,原发性外科治疗 继发性绝大年夜局部需急诊手术,少数守旧治疗(小穿孔、病情轻, 无并发症的胆囊炎、胰腺炎等) 通俗治疗 体位半卧位 禁食、胃肠减压 积极补液 改正水电酸碱掉衡 抗休克 输血 抗感染选用广谱抗生素,首选头孢三代、抗厌氧菌的药物,以后依据药敏试验结果调剂抗生素 对症治疗病情明确后, 可恰当止痛、沉着, 要慎重,West China Hospital of S.C.U.,治疗,手术治疗剖腹探查术(Laparotomy) 适应证 大年夜少数继发性腹膜炎勿等减轻 感染性休克积极抗休克,尽快手术 非手术治疗有效的继发性腹膜炎 腹膜炎启事不明,无局限趋势,West China Hospital of S.C.U.,治疗,剖腹探查术准绳 单方面系统探查 处理原发疾病 完全清理腹腔 建立充沛引流,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿 peritoneal abscess,腹腔内包裹性的脓液积累 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿,肠间隙脓肿,盆腔脓肿,,,,,,,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿 subphrenic abscess,脓液积累在膈肌下,横结肠及其 系膜以上----膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,临床表现 全身症状清晰、局部症状躲藏 腹部手术或腹膜炎后继续高热,弛张热 中毒症状乏力、纳差、瘦削、全身不适 肋缘下、剑突下继续钝痛,肩颈部放射痛,呃逆,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿,皮温降低 患侧肺底部呼吸音削弱或消失 肝浊音界扩大右膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅佐检查 血惯例 WBC计数及中性粒细胞比例添加,X线 患侧横膈举高,呼吸受限,胸腔积液,肋膈角模糊,局部肺不张,膈下占位阴影,胃肠道移位,,,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅佐检查 B超 CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超/CT引诱下行诊断性穿刺或置管引流,,,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,治疗 依据脓肿位置、大年夜小、单房或多房、脓壁厚度综合决定 非手术治疗 小脓肿补液支撑,公道选用抗生素,常可接收 表浅、单房、定位准确的脓肿经皮穿刺置管引流,CT介导下经皮穿刺引流,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,手术治疗 经守旧治疗、穿刺引流有效的脓肿 脓腔较大年夜、壁厚或多房性脓腔 应用B超或CT定位,选择最好退路 经常使用经前腹壁肋缘下隐语,或后腰部门路,肋缘下隐语,后腰部隐语,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现 全身症状轻、局部症状清晰 下腹部坠胀不适 直肠抚慰征里急后重,便频量少,黏液便 膀胱抚慰征尿频,尿急,排尿艰苦,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,体征 腹部无特别阳性体征 直肠指检肛门括约肌废弛,直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、动摇感,直肠前壁丰满、包块 阴道检查实用于已婚女性,直肠指检,阴道双合诊,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,辅佐检查 血惯例 WBC计数及中性粒细胞比例添加 B超和CT显示脓肿大年夜小和部位 经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺,,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,治 疗 非手术治疗 中小脓肿,大年夜多经治疗后阑珊接收 选用适宜抗生素 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠 局部理疗 药物有效者,可行CT介导下穿刺引流,手术治疗 脓肿较大年夜、多房、壁厚,守旧治疗有效者需手术引流,急性阑尾炎 Acute Appendicitis,West China Hospital of S.C.U.,风行病学,急性阑尾炎是最罕见的外科急腹症之一 多爆发于20-30岁的青年人 男/女 2-31 误诊率约20 逝世亡率0.1-0.5,West China Hospital of S.C.U.,,,,阑尾的解剖及变异,,West China Hospital of S.C.U.,病因及病发机制,阑尾管腔梗塞→细菌繁衍、压力降低→感染 粪石阻塞(成人) 淋巴滤泡增生(幼儿) 异物、蛔虫、肿瘤、食品残渣 邻近感染累及(少),West China Hospital of S.C.U.,病理分型,纯真性阑尾炎,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾炎穿孔,West China Hospital of S.C.U.,恶心,临床表现,腹泻,呕吐,腹痛,转移性右下腹痛典范表现 末尾的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围 约经6-8 小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移, 最后固定于右下腹部 腹痛固定后,本来初发部位的疼痛可清晰减轻,乃至完整消失。,West China Hospital of S.C.U.,发热,心跳减速,疲惫,临床表现,West China Hospital of S.C.U.,腹部体征,aMc Burney,麦氏点固定压痛→腹膜抚慰征,,West China Hospital of S.C.U.,结肠充气试验Rovsing征,West China Hospital of S.C.U.,腰大年夜肌试验( Psoas Sign ),阳性阑尾位于腰大年夜肌前方,West China Hospital of S.C.U.,闭孔内肌试验(Obturator征),阳性阑尾接近闭孔内肌,West China Hospital of S.C.U.,试验室检查,血白细胞数、中性粒细胞降低 老年病人血白细胞总数增高可不清晰 尿中可出现大年夜批红细胞和白细胞→,West China Hospital of S.C.U.,影象学检查,阑尾彩超“鼠尾征”、粪石,,,West China Hospital of S.C.U.,影象学检查,腹部CT,West China Hospital of S.C.U.,腹腔镜检查,诊断手术治疗,West China Hospital of S.C.U.,诊 断,症状转移性右下腹痛 体征体温,麦氏点固定压痛,腹膜抚慰征 血惯例白细胞、中性粒细胞降低 B超“鼠尾征” 增强CT 腹腔镜探查 辨别其他疾病,,West China Hospital of S.C.U.,辨别诊断,胃-十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,右下肺炎,妇科病附件炎、 宫外孕、卵巢滤泡/黄体决裂,右输尿管结石,Mechel憩室炎,,回盲部肿瘤,,,West China Hospital of S.C.U.,一经诊断,尽早手术 非手术治疗指证 ①、轻症急性纯真性阑尾炎, 有以下状况 患者不愿手术; 吞并严重的器质性疾病 ②、阑尾周围脓肿,有局限化趋势者,治 疗,亲密不美观察,如有分散趋势果断手术,West China Hospital of S.C.U.,手术方法,传统阑尾切除术 McBurney1889,,West China Hospital of S.C.U.,阑尾切除术技巧要点,West China Hospital of S.C.U.,术后并发症,出血 隐语感染 粘连性肠阻塞 残株炎 粪瘘,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿 内、外瘘构成 门静脉炎,阑尾炎并发症,West China Hospital of S.C.U.,小儿急性阑尾炎,大年夜网膜发育不全,患儿不能清晰供给病史 病情开展快且较重 右下腹体征不典范 穿孔率较高 处理准绳早期手术,West China Hospital of S.C.U.,怀胎期急性阑尾炎,临床特色 子宫增大年夜招致--- 盲肠上推压痛点上移 腹壁举高压痛、肌主要、反跳痛均不清晰 大年夜网膜上移不容易包裹,腹膜炎不容易被局限 炎症抚慰子宫易惹起流产或早产 处理准绳早期手术 产科会诊,West China Hospital of S.C.U.,老年急性阑尾炎,老年人疼痛认为痴顽,腹肌单薄,进攻功用消退,具有以下特色 1、表现轻、病变重症状、体征细微、不典范 体安然平静白细胞降低能够不清晰 2、穿孔率高降低30 3、易误诊、误治 及时手术,West China Hospital of S.C.U.,病因大年夜少数慢性阑尾炎由急性阑尾炎改变而来,少数也可末尾呈慢性过程 病理阑尾炎分歧水平的纤维化及炎性细胞浸润,临床表现既平常有急性阑尾炎爆病发史,常有右下腹隐痛或不适,激烈活动或饮食不节可诱急性爆发。,主要体征阑尾部位的局限压痛,经常且固定,治 疗手术切除,慢性阑尾炎 Chronic appendicitis,West China Hospital of S.C.U.,典范病例,男性患者,42岁,以“上腹痛2小时”急诊出院。出院前2小时,患者晚餐后突发上腹部激烈疼痛,数分钟后舒展到右下腹,后舒展至全腹,伴恶心,呕吐胃内容物。查体T 38℃,P 120次/分,BP 110/70mmHg, 大年夜汗,面色苍白,屈膝卧位,腹式呼吸削弱,全腹压痛、反跳痛,板状腹,肝浊音界消失,移动性浊音阳性,肠鸣音削弱。化验WBC 12.2109/l,腹部X光平片示膈下流离气体。近2月有上腹部痛伴反酸病史。 思考后果 1、该病的能够诊断辨别诊断 2、进一步辅佐检查 3、治疗准绳 4、能够的并发症,,Thank You ,欢迎到胃肠外科中间练习,

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